武 晋，中国农业大学人文与发展学院教授。

“残废衰弱，社会之病也，国家应如何鼓励个人卫生使人民之康健增进；疾病伤痛，贫国之道也，国家应如何谋防病之方及治疗之术，使人民之厄苦减轻”[1]338。不同于前现代化时期，卫生与健康责任归属于个人与家庭；清末以降，现代国家开始初步建构起卫生行政体系，通过“医学的国家化”干预基层社会与公民个体[2]19。1949年新中国成立之初，与当时相对落后生产力水平适应的赤脚医生职业，深度嵌入制度、结构与认知之中。改革开放之后，旧式合作医疗随着人民公社制度而崩解，国家在基层医疗卫生服务供给侧开始了大撤退，村医在自主经营自负盈亏模式下一度脱嵌于国家。21世纪以来疾病谱系开始向慢性病转移，人民医疗卫生服务需求不断提升，基层医疗卫生场域职业系统内部的竞争不断加强，有限资源与无限需求的矛盾加剧以及村医个人职业发展与公益属性的冲突，使得农村居民能够获取的就医福祉与医疗服务收益开始相对减少。作为对时代需求与人民群众现实需求的必然回应，国家开始回到医疗卫生供给侧，在强化基层医疗卫生服务体制改革进程中重新将乡村医生吸纳到基层医疗卫生体系中来。21世纪以来，尤其是新一轮医疗卫生体制改革拉开序幕之后，国家针对乡村医生出台了多项方针政策，就如何在城乡发展不均衡情境下合理规划配置农村地区医疗卫生资源，强化乡村医生基层医疗卫生服务供给能力，提高农村居民医疗卫生服务利用率做出了平衡。在取得诸多成就的同时，一些问题依旧悬而未决：首先，农村地区医疗不足与过度医疗、药物短缺、药物滥用并存；其次，在国家公共卫生服务项目等政策资源不断向村医倾斜的同时，国家卫健委历年《中国卫生健康统计年鉴》依旧显示出村医职业的日渐疲敝。全国乡村医生数量与村卫生室诊疗量正在逐年下降，2019年村卫生室人员共144.6万人，同比减少0.5万人，其中乡村医生79.2万人，同比减少5.3万人，村卫生室全年总诊疗量16亿人次，同比减少0.7亿人次，2010—2019年村卫生室诊疗量占基层医疗机构总诊疗量比重由45.9%降至35.3%；与此同时乡村医生职业倦怠、职业满意度降低、人力资源继替断层等问题进一步凸显。在重新嵌入国家的进程中，乡村医生职业发展遭遇了何种困境？这一困境的产生原因如何？如何实现村医职业的有效嵌入？本研究尝试回答如上问题。

针对乡村医生的既有研究或是在宏观上追溯村医职业的历史演进，探索旧农合时期赤脚医生的职业建构、政治博弈与话语建设[3]9；或是在中观上关注基层医患关系，探索医患之间由人际信任向制度信任的演化与变迁[4]；或是在微观上归纳其人力资源发展情况，剖析后现代时期其执业困境[5]。对于村医职业当前困境及原因的研究则多从两个视角展开：一是从社会角色视角出发，强调城乡居民医疗保险制度(新农合)实施后从乡村医生到专职医生的角色变迁，将其中产生的乡村医生角色权利的狭窄化、角色义务的扩大化、角色规范的制度化等问题归结为国家医疗卫生制度规制[6]；还有学者指出大众传媒的发展使得村民健康信息获取能力增强进而对乡村医生角色变迁产生重要影响[7]。二是从激励视角出发，研究其激励机制并将问题的产生归于激励不足。有学者将激励机制划分为制度激励、管理激励与个体激励，认为集体经济时期的激励机制以熟人社会下的社会认同为主，市场经济时期激励缺失，新医改背景下乡村医生激励制度则开始向系统化多元化转变[8]；还有学者通过数据分析指出个人激励、组织激励和环境激励因素，以及经济类与非经济类激励因素共同影响着基层医生的行为选择[9]。正是由于激励机制的多方不足才产生了乡村医生从业意愿低、工作满意度低、政策执行绩效差等问题，基于乡村医生的生存、尊重、自我实现的需求以及安全和社交因素与乡村医生的激励过程直接相关，应加强相应激励机制建设以调动乡村医生工作积极性[10]。

概言之，已有研究全面且深入地展示了乡村医生职业发展变迁轨迹与现实困境。然而一方面，研究者多倾向于对乡村医生职业发展做线性追溯以及对当前问题与困境进行描述性分析，失于理论深度；另一方面，对于问题的产生原因或是归于经济发展社会进步之下的必然趋势或是视为多方激励不足的直接后果，失于从行动者视角对深层次权力的结构性、系统性与互动性的探究。如诺曼·龙(Norman Long)所说，理解不同的社会行为不能仅将之简单归因于外界压力，应当依靠对于行动主体的认知，在此基础上理解不同行动者与环境如何互锁(interlock)[11]。本文结合内卷化理论，基于2018—2020年对江西、贵州的田野调研，探索新医改之后农村基层医疗卫生体系建构与服务建设进程中乡村医生职业面临的发展困境。研究方法包括半结构式访谈与参与式观察，访谈对象包括卫计局、合医局等单位行政管理人员，乡镇卫生院、私立医院、村卫生室工作人员，村民及患者等。这种“片面但深入”的研究方法更加易于发现实证主义导向之外的生活碎片与微观机制。需要指出的是，由于乡村医生的异质性与复杂性，分析呈现的仅仅是对于某些碎片与画面的“快照式”捕捉，并希望以此窥视乡村医生职业发展得以突破之可能，为促进基层医疗保障与服务递送良性运转、进一步深化医疗卫生体制改革提供建议。

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